解读 | 医保基金监管条例需要怎么考虑“协议监管”问题？

来源：中国医疗保险

作者：娄宇  中国政法大学教授

国家医疗保障局近日公布的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》直击目前的医保基金安全问题，可谓是正当其时。从这部部门规章的立法目的来看，其主要旨在提升国家对医疗保障基金使用的监管力度，因此不管是对监管主体，还是对监管方式的规定无不体现了国家公权力机关对医疗服务和经办服务的管控和监督，这本无可厚非，但是该稿对医疗保障涉及的三个主体以及三对法律关系的内容界定还需要进一步提升。

这三个主体是医疗保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医药机构（参保人员和医疗救助对象），由这三个主体构成了一组三角法律关系，其中医疗保障行政部门作为执法主体（或者委托其他机构监督执法），与其他两个主体形成的两对法律关系的行政法律关系属性是很明确的，这部征求意见稿将《社会保险法》第十章“社会保险监督”的相关内容阐释得更加详细，为行政执法提供了更加明确的法律依据，这是该稿的一大亮点。

对医疗保障基金的监管不仅包括执法监管，还应当包括协议监管，由此产生了两个需要探讨的问题：第一、协议监管的法律关系内容应当如何界定？第二、执法监管和协议监管两对法律关系的关系是怎么样的。更确切地说，医保经办机构应当通过这部部门规章获得更多的监督协议履行的依据，执法监管和协议监管的法律关系应当各司其职，有机衔接，不能出现推诿监管责任或者争抢监管责任的现象。建议对这两个问题做进一步详细规定。

因此要注意预防可能会由此产生的情况：

首先，该稿赋予了经办机构开展稽查审核的权力，但是对于保障服务协议履行的权力的规定有待完善，目前仅有暂停结算、暂停和解除协议几种，久而久之，医疗服务机构对经办机构监管的重视程度可能会降低，因为是否构成欺诈骗保最终还是要以行政执法部门的监督检查结果来认定，经办机构在医疗服务机构内部开展工作的难度可能会加大；

其次，经办机构长期处于医疗保障基金运营和发放的第一线，直接与医疗服务机构打交道，掌握着最基层和最真实的数据和信息，还是要从制度上保证经办机构的工作积极性，防止与医疗机构串通的情况出现，保证医保基金监管效果；

再次，各地区新成立的医疗保障行政机关编制有限，执法队伍和执法机制在短时间内还难以完善，以至于对医疗服务的监管可能在未来相当长的时间还要依靠经办机构。在这种情况下，行政机关不如退而求其次，将重点放在对服务协议履行情况的全面监管上，对于医疗服务机构的监管主要采用抽查和接受举报等方式；

最后，欺诈骗保的认定主体还应当进一步明确，行政执法机构的职责更多的还应当是法律认定，比如骗保对基金安全危害性的认定、罚款额的确定，是否有必要纳入失信联合惩戒名单等等，而事实认定，尤其是对于专业技术较强的骗保行为的认定还应当依靠经办机构，比如在按病组付费的支付方式下，病案首页的错误编写、高编码、分解住院等等。

总体来看，这部征求意见稿搭建起了医疗保障基金使用监管的基本法律框架，这是值得肯定的，但是在协议监管的问题上还需要进一步打磨，我国的现实情况和医疗保障基金法律监管的内在规律应当作为制度设计的出发点。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs